GLOSA MÉDICA NA VISÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

É relativamente comum, para não dizer corriqueiro, que no espelho de pagamento do prestador de serviços, médicos conveniados e cooperados e que atuam na saúde suplementar, venham descontados valores referentes à glosa médica, normalmente sobre a rubrica de “glosa de auditoria”.

A questão que se coloca é perceber quanto à legalidade da conduta por parte da tomadora dos serviços, empresa de plano de saúde ou mesmo a cooperativa de trabalho médico. Qual é o limite da legalidade e da ética para que o plano de saúde glose procedimentos efetivamente prestados pelo médico assistente?

O que é glosa médica

Glosa médica, numa tradução livre, “é o termo que se refere ao não pagamento, por parte dos planos de saúde, de valores referentes a atendimentos, medicamentos,materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional liberal da área de saúde”.

Portanto, glosar a produção do médico assistente significa não remunerá-lo sob algum argumento de preenchimento das guias/formulários, falta de atendimento às peculiaridades exigidas pelos convênios/planos médicos, erros, ausência de atendimento etc.

Preenchimento das guias

Porém, é importante perceber que, não obstante a possibilidade de erro no preenchimento das guias TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), não raras vezes o médico assistente vê-se na complexa situação de ter que solicitar explicações ao tomador do serviço, com exigências burocráticas, para provar que de fato prestou o serviço.

Percebe-se, com isso, uma inversão de papéis, pois, caberia ao tomador dos serviços (planos de saúde, convênios e cooperativas), solicitar esclarecimentos ou mesmo pedir a correção das papeletas de preenchimentos das guias TISS para, em seguida e se for o caso, glosar aquilo que de fato não esteja conforme o contrato celebrado entre as partes.

Para o Conselho Federal de Medicina, que regulamentou a matéria através da Resolução CFM 1.614/2001, a auditoria médica caracteriza-se como ato médico, por exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão e não pode servir como medida punitiva do profissional.

É dizer. Para que o plano de saúde, convênios ou cooperativas de trabalho médico glosem os procedimentos de seus médicos assistentes, deveriam primeiro submetê-lo a uma auditoria médica realizada por médico com conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão.

Não o fazendo, incorre em abuso ao realizar glosas na produção do médico assistente que, na maioria das vezes não tem sequer conhecimento, sendo tal conduta passível de discussão na via judicial.

*Artigo publicado por Valério Ribeiro na Revista Em Voga edição nº 289 – Agosto de 2014