A COBERTURA ASSISTENCIAL NAS CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS

Tem sido uma prática corriqueira por parte das entidades de saúde suplementar a negativa de cobertura assistencial para procedimentos cirúrgicos na área da odontologia. Cirurgias bucomaxilofaciais tais como osteotomia dos maxilares, osteoplastia de mandíbula, hemimandibulectomia com ou sem enxerto, entre outras, fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela Resolução Normativa nº 387, da Agência Nacional de Saúde Suplementar e deverão ser cobertas. Além das cirurgias propriamente ditas, as operadoras, não raramente, negam exames complementares, tais como exames de imagem, tomografias, ressonâncias magnéticas e até radiografias, sob o argumento de que a solicitação não partiu de um médico assistente.

É bom que se diga que há pelo menos uma década essas coberturas são obrigatórias por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e já foram regulamentadas na Súmula Normativa nº 11, de 20/10/2007, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

De acordo com referido diploma legal, que complementa o disposto no artigo 12, incisos I e II da lei 9.656/98, a solicitação dos exames laboratoriais/complementares e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza bucomaxilofacial ou por imperativo clínico, devem ser cobertos pelas operadoras, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.

Nesse sentido, a solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.

Por outro lado, a Declaração Conjunta CFM/CFO de 03 de março de 1999, informa que a cirurgia bucomaxilofacial é uma especialidade odontológica reconhecida pelos Conselhos Federais de Medicina e de Odontologia, que declararam existir áreas de interesse comum entre as duas atividades profissionais.

Ademais, de acordo com o artigo 10 da Resolução Normativa nº 395, de 14/01/2016, da ANS, havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Ainda de acordo com a Resolução 395, o beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do § 1º do mencionado dispositivo.

A ANS estabelece multa de R$30.00,00 (trinta mil reais) para a operadora que não observar as regras dispostas na normativa. E caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, também será aplicada multa, em valores que vão de R$80.000,00 (oitenta mil reais) a R$100.000,00 (cem mil reais).

O que se percebe da leitura dos dispositivos é que a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos na área odontológica configura mais um abuso praticado pelas operadoras de planos de saúde. Ocorrendo a prática, o usuário deverá ser orientado pelo cirurgião dentista a requerer da operadora a justificativa pela negativa de cobertura assistencial, no prazo de 24 horas. Prestadas as informações e configurando negativa de cobertura, a denúncia à autarquia federal da ANS é medida que se impõe, sem prejuízo de outras providências, inclusive o uso da via judicial.

*Artigo publicado por Valério Augusto Ribeiro na edição nº 319 da Revista Em Voga.