JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA

A partir de 26/08/2017 entrou em vigor a Resolução Normativa ANS nº 424/2017, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Referido diploma legal, além de definir os conceitos para fins de entendimento, informa os casos em que não se admitirá a realização de junta médica ou odontológica para fins de aplicação da Resolução Normativa sob comento. Não se admitirá, por exemplo, a realização de junta nos casos de urgência ou emergência ou para casos não contemplados pelo rol de eventos obrigatoriamente cobertos previstos pela Autarquia Federal.

Por outro lado, antes de instaurada a junta médica ou odontológica, a operadora poderá entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, desde que observados os prazos de garantia de atendimento previstos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011. Para atendimento em regime de internação eletiva, por exemplo, o prazo será de até 21 (vinte e um) dias úteis.

Ademais, visando dar agilidade ao processo, a RN ANS nº424 disciplina que as notificações entre operadora, profissional assistente, desempatador e beneficiário poderão se dar por meio de Aviso de Recebimento – AR, telegrama, protocolo assinado pelo profissional assistente ou seu subordinado hierárquico, ligação gravada, por e-mail com aviso de leitura ou outro veículo de comunicação que comprove sua ciência inequívoca.

Outro ponto relevante é que caberá ao profissional assistente, médico ou dentista, a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

A junta médica ou odontológica disciplinada na Resolução Normativa é vista como mais um mecanismo de regulação do atendimento assistencial a que estão obrigadas as operadoras de planos de saúde. Qualquer interferência na relação médico/paciente ou dentista/paciente precisa ser aplicada com eficiência e distanciar-se dos abusos praticados pelas operadoras no atendimento assistencial.

Glosas sem justificativa ou o retardo no atendimento têm sido vistos como negativas de cobertura e abuso perpetrados pelas entidades atuantes na saúde suplementar. Os fatores atuarial e temporal são imprescindíveis para quem lida com risco. Por certo o mecanismo aqui apontado não poderá servir como mais uma justificativa para a negativa de cobertura.

*Artigo publicado por Valério Augusto Ribeiro na edição nº326 da Revista Em Voga.