Blefaroplastia e Cobertura Assistencial

Na definição da Wikipédia, a blefaroplastia é uma cirurgia estética destinada a remover a pele enrugada e descaída das pálpebras superiores e/ou inferiores. À medida que a pessoa envelhece, a pele perde alguma da sua gordura e grande parte da sua elasticidade, tornando-se flácida e com rugas. O questionamento é: as operadoras são obrigadas a cobrir esse procedimento?

De início, é importante asseverar que para saber quais procedimentos serão incluídos ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN ANS 465/2021) que devem ser cobertos pelas operadoras, a ANS avalia um conjunto de critérios, entre os quais (I) os benefícios clínicos comprovados, (II) o alinhamento às políticas nacionais de saúde e (III) a relação custo/efetividade.

Feita essa rigorosa análise, os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos coletivos e os resultados clínicos são os mais relevantes para o conjunto dos pacientes. Diante de um cenário de aumento dos custos em saúde e escassez de recursos, houve um aprimoramento da utilização de informações econômicas para que se possa realizar uma tomada de decisão melhor instruída, com a incorporação racional de novas tecnologias, em especial, aquelas de alto custo individual ou com grande frequência de uso, contribuindo para a garantia da sustentabilidade do setor de saúde suplementar.

Os contratos de planos de saúde, por sua vez, visam, primordialmente, o custeamento de tratamentos médicos por instituições particulares, de modo que os clientes não precisem se submeter às filas de espera do sistema público de saúde ou gastar valores altos com cirurgias ou tratamentos inesperados. Os planos de saúde, vale lembrar, são regulados pela Lei nº. 9.656/98, que estabelece as obrigações das operadoras em termos de cobertura e os padrões mínimos que os contratos deverão atender.

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O artigo 10 da Lei 9.665/98 afasta, por exemplo, procedimentos como tratamentos experimentais, tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética, cirurgias plásticas e procedimentos estéticos em geral. As operadoras, portanto, não são obrigadas pela ANS a cobrir as cirurgias plásticas, pois são classificadas como eletivas e, em boa parte dos casos, estéticas. Além disso, conforme exposto, a cobertura oferecida pelos planos deve seguir uma lógica organizacional e econômica, para que todo o sistema de saúde suplementar tenha sustentabilidade e não fiquem os consumidores desatendidos em seu direito à assistência.

Como se sabe, a blefaroplastia é, primordialmente, uma cirurgia plástica estética, que consiste na retirada do excesso de pele das pálpebras, além de posicioná-las corretamente, diminuindo a aparência cansada e envelhecida. Além disso, também pode ser realizada a retirada do excesso de gordura nas pálpebras inferiores, com o intuito de melhorar os resultados estéticos ou realizar um lifting facial tornando o rosto mais jovem e bonito. Se a mesma for considerada como cirurgia reparadora e/ou funcional, a cobertura assistencial é devida pelas operadoras atuantes na saúde suplementar.

Considerando todo o exposto, em especial as razões que levam à determinação dos procedimentos que serão ou não inclusos no Rol da ANS, e tendo em vista que a própria Agência Nacional de Saúde entendeu que a cirurgia de blefaroplastia estética deveria ser excluída dos procedimentos de cobertura obrigatória, não se justifica a imposição das operadoras para que seus médicos prestadores, assistentes ou cooperados realizem tal procedimento através do plano de saúde.

*Artigo publicado por Valério Ribeiro na edição nº398 da Revista Em Voga